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認知症利用者様の転倒事故

仰向けになっている主を発見する

種別 転倒
場所 リビング(椅子の近く)
状況 他利用者の介助後に、リビングに戻ると仰向けになっている主を発見する。
(認知症の方で、多動な為に転倒リスクが高い設定)
対応
12:30 他利用者の歯磨き介助にリビングに戻ると、仰向けの主を発見する。
12:35 介助にてイスに座り、全身の状態を確認及びバイタル測定。後頭部に腫れが見られる。
(転倒や転落した時には、必ずバイタル測定をしてますね)
12:40 看護師に状況報告をする。病院に受診に行く。
(頭部打撲があった場合は、受診することが多いですね)
13:30 病院から戻られる。経過観察との指示。
類義表現(経過観察→様子観察)
原因 ・イスの横に仰向けになっていることから、立ち上がり時にバランスを崩して転倒したと思われる。
(足が上がらなく、すり足歩行な方だとさらに注意が必要ですよね)
・他利用者の介助をしていたので、見守りが不十分だった為。
(ずっと見守れる訳ではないので難しいのですが・・・)
対策 ・イスや利用者のバック等に鈴をつけて、動いたときにスタッフが気付きやすいようにする。
(家族の方への説明及び了解が必要なこともあります)
・他利用者を介助している時でも気を配り、リビングの不在時間を減らす。

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特別養護老人ホームや高齢者デイサービスにおける事故報告書・ヒヤリハット報告書の事例、書き方を考えてまとめているサイトです。現場で起きる可能性がある事例を考えて知ることで、リスク管理の向上及び対応の仕方、報告書の書き方等、スキルアップができるのではと思い始めました。

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