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高齢者介護における事故報告書・ヒヤリハット報告書の事例集

配薬ミスによる誤薬事故発生

食事トレイに他利用者のカラの薬袋を発見する。

種別

誤薬

場所

食堂

状況

食事トレイに他利用者のカラの薬袋を発見する。
(自分で薬を飲める方に薬を渡した設定)

対応

18:00	食事トレイを片付けるときに他利用者の薬袋が置いてあることに気がつく。
18:05	主任に報告して看護師に対応を確認してもらう。 (看護師さんが勤務終了後の設定)
18:20	間違った相手の食事トイレから薬(服薬前)を回収する。
18:30	主任からの連絡で胃薬なので特に問題はないとのこと。様子観察を行う。 (誤薬後は一定時間ごとにバイタル測定を行うように指示される場合もあると思います)

原因

・配薬の際に名前と利用者の顔をしっかりと確認しなかった為。
・完全に利用者の名前と顔を覚えていなかった為。
(新人の場合)

対策

・配薬時には声を出して名と顔を確認するように徹底する。
・薬箱や薬保管場所等に名前入りの顔写真を貼っておく。