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薬箱間違いにより誤薬事例

夕食後の薬と朝食後の薬を間違ってしまう。

種別 誤薬
場所 食堂
状況 夕食後の薬と朝食後の薬を間違ってしまう。
(薬箱が同じところに保管されている設定)
対応
18:30 A氏及びB氏に朝食後の薬を服薬介助してしまう。 C氏に服薬するときに気付く。
(人違いではなく朝用と夕用との間違い)
18:35 医務室に連絡及びバイタル測定をする。
18:45 医務室からの連絡で特に問題はないので様子観察との指示。
23:00 夜間帯の状態観察を行うが特に異常なし。
原因 ・薬箱の確認と服薬直前に、薬袋をしっかりと確認しなかった為。
・薬箱が同じ場所に保管されていて、間違いやすい状態だった為。
(同じ場所に保管されていても薬箱にしっかりと夜用とか書いてあるので、間違うことは少ないと思いますが疲れが溜まっていたりすると起こりえるかと)
対策 ・薬箱の表示(夕食後、朝食後)及び服薬直前に薬袋、利用者を確認して服薬する。
・夕食後と朝食後の薬箱をちがう場所に保管する。

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